2023年8月31日18时50分，和静县某公司某项目发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失XXX万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定，和静县人民政府成立由安全生产工作分管领导任组长，县交通运输局、应急管理局、公安局、人力资源和社会保障局、总工会、某镇人民政府等相关部门组成的某公司某项目“8·31”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组）对该起事故进行调查。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员询问、综合分析和专家论证等，查明了事故发生经过、事故发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质以及事故相关单位和人员的责任，提出了有关责任单位、责任人员处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了事故防范整改措施。

经调查认定，和静县某公司某项目“8·31”一般车辆伤害事故，是一起因违反操作规程进行作业造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故涉及相关单位概况

1.项目工程情况  

略

2.建设单位情况  

略 

3.施工单位情况

略

4.事故车辆及驾驶人员情况

轮胎式快速运梁车，型号：ZY230；设备编号：YL008X，生产日期：2023年4月；生产厂家：xxx公司；外形尺寸：长X米，宽X米，高X米；最大载重量：XXXT；最大运行速度：30公里每小时；轮胎型号：XX钢丝胎；副车驾驶员刘XX持有C1驾驶证，主车驾驶员林XX持有C1驾驶证。

   （二）事故单位安全管理情况

某公司安全管理情况

1.某公司新疆项目成立了安全生产领导小组，设置了安全管理机构并配备安全管理人员，（专职人员1名持证上岗，特种作业人员9人持证上岗）。

2.制定规章制度、安全制度汇编及操作规程，下发了安全生产责任制清单和项目和管理人员职责分工。

3.综合应急预案未按企业实际进行编制，缺少专家评审，没有在安全生产监督管理部门进行报备。本年度进行应急演练一次。

4.本年度共开展专题培训2次。

5.定期组织召开安全会议，每月开展月度例会和风险预控会本年度组织召开周例会、月度例会、专题会议共计2次。

6.本年度开展安全月度检查、专项检查共计10次。

（三）事故发生经过

2023年8月31日17时45分左右，某项目正在进行XX箱梁架设作业。

17时45分左右，运梁车驾驶员刘XX、林XX从项目3号梁场开始运梁。

18时50分左右，运梁车行驶至X项目第85跨时，运梁车副车驾驶员刘XX从驾驶位右侧滑落，被运梁车碾压。

（四）事故发生现场基本情况

1.事故现场情况：现场位于X项目第XX跨（北纬：XX东经：XX），勘察人员进行现场技术勘查发现，事故现场留有少量血迹，事故运梁车位于X项目第XX跨，运梁车右侧外部轮胎上有疑似组织物。

2.事故现场外围及环境情况：现场位于X项目第XX跨，东西方向为X项目施工作业面，南北为XX山区。

照片略

（五）人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

此次事故共造成1人死亡，无人员受伤。

2.死亡人员基本情况

刘XX，男，汉族，XX岁，身份证号略，于2023年4月16日与某公司签订劳动合同，将其派往该项目工作。

3.直接经济损失

事故调查组根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》GB/T6721核定，事故直接经济损失共计XXX万元。

二、应急事故应急与评估

（一）事故信息接报及响应情况

19时08分，X项目架桥班组长邓XX电话汇报某公司法定代表人王XX，启动应急预案进行救援。

19时18分，某公司法定代表人王XX电话通知某公司现场负责人刘X到达事故现场参与救援。

19时30分左右，王XX电话安排杨X驾驶车辆将刘XX送至距项目最近的和静县某镇中心卫生院抢救。

19时45分，刘XX经某镇中心卫生院抢救无效死亡。

19时48分，某镇派出所所长接报，X项目施工中1人被运梁车碾压死亡。

20时40分许，某镇政府向和静县委县政府报告事故情况，县委县政府分管领导迅速组织县交通运输局、应急管理局等单位前往事故现场。

22时30分，县委县政府分管领导与县交通运输局、应急管理局等单位到达事故现场，开展处置工作。

（二）事故现场应急处置情况

19时08分，X项目架桥班组长邓XX电话汇报某公司法定代表人王XX，王XX立即启动应急预案进行救援。

19时18分，某公司法定代表人王XX电话通知某公司现场负责人刘X到达事故现场进行救援。同时安排杨X驾驶车辆将刘XX送至距项目最近的和静县某镇中心卫生院抢救。

19时38分左右，刘XX被送至某镇中心卫生院进行抢救治疗。

19时45分，刘XX经某镇中心卫生院抢救无效死亡。

（三）善后情况

某公司对死者刘XX家属赔偿XXX万元，遗体已于9月3日在焉耆殡仪馆火化，家属于9月4日携带死者骨灰返回老家，家属情绪稳定。

（四）应急处置工作评估

事故发生后，某公司立即启动应急救援预案，组织人员和设备进行救援，第一时间将伤者送往医院进行救治，同时做好现场清理和善后安抚工作，应急处置工作有序，未造成次生人员伤害，未造成重大社会不稳定事件。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

刘XX从载重运梁车副驾驶座位右侧滑落至地面，被继续行驶的运梁车右前轮碾压，是造成该起事故的直接原因。

（二）事故相关检验检测及鉴定情况

1.法医学尸体检验分析意见书：经和静县公安局法医分析刘XX死因系为重物挤压胸腹部引发失血休克性死亡。

2.居民死亡医学证明（推断）书：1、心搏骤停2、晕厥原因待查3、心肌梗死。

3.经现场技术勘察，事发运梁车处于运梁作业状态，前后XX米长，副驾驶座位设置在运梁车前部中间部位，座位旁设有护栏、手刹及喇叭，可以正常使用，主驾驶座位设置在运梁车后部左侧位置，运梁行驶过程中，桥梁遮挡主驾驶员视线，无法观察前方副驾驶人员情况，事发时运梁车行驶速度约为3.6km/h（1m/s），副驾驶踏板距地面垂直距离为0.35m、副驾驶座距地面垂直距离0.8m，车轮直径为1.06m。

4.模拟事故现场情况。将假人放置在运梁车副驾驶座位模拟滑落经过，假人滑落时距离车轮约0.64m，运梁车行驶速度约为3.6km/h（1m/s），人员反应时间小于1s。结合座位右侧有护栏的情况，不排除死亡人员从驾驶位置滑落时处于无意识状态（突发疾病）的可能。

5.事故运梁车司法鉴定情况

2023年10月1日，新疆中信司法鉴定中心受和静县交通运输局的委托，依据《高速铁路箱梁运梁车》TB/T3295-2013、《机动车安全技术检验项目和方法》GB38900-2020、《交通事故车辆安全技术检验鉴定》GA/T642-2020、《道路交通事故痕迹鉴定》GA/T1087-2021、《道路交通事故痕迹物证鉴定通用规范》SF/T0072-2020方法，对相关委托事项进行检验鉴定。

检测内容： 

（1）甲车制动性能的检测                                                                         

经检测，甲车（主车、副车）制动器至制动主泵各部件连接完好，气泵至储气筒间制动管路连接完好，储气筒至制动主泵间制动管路连接完好，制动主泵至各轮轴左、右轮制动分泵制动管路连接完好。检测时，启动甲车，充气至额定气压，对甲车（主车、副车）制动操控装置施加外力，该外力能通过甲车制动系统传递到制动轮上，产生制动力，致使甲车制动轮抱死。

（2）甲车转向性能的检测

经检测，甲车（主车、副车）转向盘、转向轴、转向万向节至转向器各部件齐全，连接完好，转向器与转向横拉杆连接完好。检测时，对甲车（主车、副车）转向盘施一外力，施加在转向盘上的能力通过甲车（主车、副车）转向系统传递至转向轮上，使转向轮向左、右自由偏转，无卡滞现象。

（3）甲车制动性能的分析与确定

由甲车制动性能的检测结合《高速铁路箱梁运梁车》TB/T3295-2013中4.8，运梁车应设置足以使其减速、停车和驻车的制动系统或装置，运梁车的行车制动和驻车制动的控制装置应相互独立。由以上检测分析可确定，甲车制动系统齐全、有效。

（4）甲车转向性能的分析与确定

由甲车转向性能的检测结合《高速铁路箱梁运梁车》TB/T3295-2013中4.7可知，运梁车的方向盘（或手柄）应操纵灵活，使用方便，无阻滞现象。运梁车转向系统在任何操作位置上，不应与其他部件发生干涉，转向臂、拉杆、销轴及球铰不应有裂纹或损伤，并且销轴及球铰不应松弛。

由以上检测可确定，甲车转向系统肇事时可操控。

（5）鉴定意见

1.某型轮胎式快速运梁车制动系统齐全、有效；

2.某型轮胎式快速运梁车转向系统肇事时可操控。

（三）事故间接原因

1.某公司：

（1）对从业人员的健康状况不了解，未设立人员健康管理档案，未及时了解并跟进运梁车副车驾驶员刘XX的身体健康情况，未及时发现并制止其异常行为。

（2）未按运梁车使用操作规程要求配备对讲机，主副运梁车驾驶员之间信息不畅。

（3）未按运梁车安全技术交底要求配备专人随车观察，在发生异常情况时不能立即通知驾驶员停车。

（4）未有效落实本单位的安全生产教育和培训，运梁车副车驾驶员刘XX三级教育培训学时不足24学时。

（5）运梁车主副车驾驶员对操作规程和技术交底不了解不掌握。

（6）现场安全管理人员未能及时发现运梁车运行过程中存在的事故风险隐患。

（7）主要负责人未有效落实本单位的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患。

2.和静县交通运输局：

对涉事项目监督检查不力、检查流于形式。对某公司某项目施工监管不力，生产安全档案资料不全面，未压实企业的安全生产主体责任。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 

（一）免予追究责任人员

刘XX，男，某公司某项目事故运梁车副驾驶员。未遵守本单位的安全生产技术交底和规章制度；作为运梁车副车驾驶员。对本次事故负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第六条和第五十七条的规定，因其已在事故中死亡，依法不再追究法律责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

（1）刘XX，男，某公司现场安全生产管理人员。对本次事故负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六项之规定，建议由和静县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2之标准，给予行政处罚。

（2）刘X，男，某公司现场负责人。对本次事故负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六项之规定，建议由和静县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2之标准，给予行政处罚。

（3）刘XX，男，某公司生产负责人。对此次事故负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五项之规定，建议由和静县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2之标准，给予行政处罚。

（4）王XX，男，某公司法定代表人。对此次事故负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、三、五项之规定。建议由和静县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，给予行政处罚。

（5）某公司。对本次事故负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第二款。建议由和静县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2之标准，给予该公司XX万元人民币罚款的行政处罚。

（三）其他处理建议

责令和静县交通运输局向和静县人民政府作出书面检查，由和静县人民政府主要领导约谈和静县交通运输局主要领导。

五、事故主要教训

这起事故反映了某公司未严格落实安全生产主体责任，主要负责人、安全管理人员未依法履行安全生产管理职责，不了解从业人员的身体健康情况；未按照规定对人员进行安全教育培训；对作业现场的安全管理缺失；未制止和纠正违反操作规程的行为，最终导致事故的发生。

六、整改措施

事故发生后，和静县委、县政府深刻吸取事故教训，立即召开道路交通建设项目安全生产专项整治工作会议，深入同类企业查找施工安全、道路运输安全等方面存在的问题，督促企业严格落实整改。要求各乡镇、部门、企业认真吸取事故教训，采取有效措施全面提升安全生产水平，坚决防范类似事故的发生。

（一）某公司

1.要以此次事故为警示，吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理，强化安全生产工作措施，逐一排查整治存在的问题隐患，确保施工安全；严格管理现场安全施工，将安全生产责任制落实到各岗位，落实到人头，保证施工单位的安全投入到位；要加大对施工现场的巡检力度，及时消除各类事故隐患。

2.加强对作业人员的安全教育培训。要将对从业人员的安全教育培训落到实处，保证从业人员具备必要的安全生产知识，了解事故应急处理措施，并普及现场应急救护知识，增强员工自我保护意识。

3.加强对劳动者身体健康监测。建立健全职业健康管理制度，对新入职员工做好岗前身体健康检查，对全体员工尤其是重点人群安排定期身体健康检查，及时掌握和关注员工身体、心理状况和行为习惯，有效防范员工身体原因和行为异常导致事故发生。

（二）交通运输局

要以此次事故为警示，进一步加强本行业的安全生产监督管理，督促企业举一反三加强对员工的教育培训，加大排查问题隐患的力度并督促及时整改；督促企业建立健全双重预防机制，认真落实生产安全事故应急救援预案及演练，避免生产安全事故的发生；进一步加强清理项目建设安全监督责任，堵塞盲区和漏洞；要以案为鉴，切实履行安全生产主体责任，确保项目施工安全；强化安全监管执法，严格按照强监管严执法的工作要求，对存在重大事故隐患拒不整改的企业严格处罚，组织本行业监管企业召开事故警示教育大会。

 

 

和静县人民政府“8·31”车辆伤害事故调查组

（和静县应急管理局代章）

   2023年11月23日

 

调查认定时间：2024年2月29日