为规范医保基金监管行政执法行为，落实行政执法公示制度，优化营商环境，坚持依法监管，现将我局定点医药机构医保基金监管涉企检查相关事项公示如下：
一、检查主体
检查主体：和静县医疗保障局
执法人员：持有行政执法证件的医保基金监管执法工作人员，依法开展定点医药机构监督检查、现场核查、双随机抽查等工作。
二、检查事项
对辖区定点医药机构开展医保基金监管检查，主要事项：
1.医保基金使用情况，核查是否存在欺诈骗保、违规使用医保基金行为。
2.定点医药机构履行医保服务协议情况。
3.药品、诊疗项目等医保结算合规性。
4.药品追溯码管理、处方管理、参保人就医购药管理情况。
5.医保收费、串换项目、超量开药等问题排查。
6.上级交办、投诉举报线索核查、问题整改“回头看”
三、法定依据
1.《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则
2.自治州零售药店医疗保障服务协议
四、检查频次
1.双随机抽查：按年度计划开展随机抽查，对信用良好的定点医药机构降低抽查频次，减少对正常经营干扰。
2.专项检查：根据州医保基金专项整治部署适时组织开展。
3.线索核查：接到投诉举报、风险预警、上级转办线索，按规定开展核查，不受年度计划频次限制。
4.重点监管对象：存在违规记录、高风险定点医药机构，适当增加检查、复查频次。
五、检查标准
1.严格依照法定权限、程序开展现场检查，落实行政执法全过程记录。
2.统一核查标准，对照医保法律法规、医保服务协议核实基金使用问题。
3.坚持分类监管，区分轻微违规、一般违规、涉嫌欺诈骗保情形，依法处置。
4.检查坚持问题导向，不随意扩大检查范围，不干扰企业正常经营。
5.落实闭环管理，检查发现问题下达整改要求，跟踪整改落实，依法公示处理结果。
六、年度检查计划
按照基金监管工作要点，制定年度医保基金监管检查计划：
1.组织开展“双随机、一公开”抽查，确定年度抽查比例、抽查对象。
2.围绕医保基金突出风险，开展年度专项整治行动。
3.对上年度查处的违规定点医药机构开展整改“回头看”。
4.受理各类欺诈骗保线索，开展核查。
5.年度计划如需调整，按规定程序审定，计划及检查结果按要求公开。
七、权责清单
医保基金监管检查事项严格按照本级政府公布的医保部门行政执法权责清单实施，所有检查事项均在权责清单范围内，不开展清单外执法检查。
八、监督渠道
欢迎社会各界、参保群众监督举报医保基金违法违规行为。
举报电话：0996—5023592
公示单位：和静县医疗保障局
公示日期：2026年10月20日
