和静县人民政府

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关于印发《和静县城乡低保对象医疗救助一站式即时结算服务实施办法(试行)》的通知

信息标题 关于印发《和静县城乡低保对象医疗救助一站式即时结算服务实施办法(试行)》的通知 文件编号 静政办发〔2014〕113号 公开类型 主动公开
产生日期 2014-12-02 发布机构 和静县政府 载体类型 电子
关键字 一站式 索引号 JC001-2500-2014-00163

各乡镇人民政府,县人民政府各部门、各企事业单位:

《和静县城乡低保对象医疗救助一站式即时结算服务实施办法(试行)》已经县人民政府同意,现印发你们,请认真组织实施。

和静县人民政府办公室

2014年12月2日

和静县城乡低保对象医疗救助一站式即时结算服务实施办法(试行)

为进一步完善城乡困难群众医疗救助制度,简化救助操作程序,方便城乡困难群众就医,提高救助时效,结合我县实际,制定本办法。

一、指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导,坚持以人为本、服务群众的工作理念和“广覆盖、保基本、救重点、多层次、可持续”指导方针,贯彻深化医疗卫生体制改革精神,创新机制,改进服务,进一步健全和完善城乡医疗救助制度。

二、目标任务

通过推行城乡医疗救助“一站式”即时结算方式,达到资源信息共享,服务管理规范,程序简化方便,即时同步结算,运行安全高效,实现与城镇医保、“新农合”医疗制度以及商业保险无缝对接,方便困难群众,满足城乡困难群众的基本医疗需求。

三、基本原则

坚持医疗救助水平与经济社会发展水平相适应的原则;坚持政府救助、社会捐助和家庭自救相结合的原则;坚持先参合 (保)后救助,与城镇居民医保、新农合医疗制度及商业保险相衔接的原则;坚持救急救难、方便及时、突出重点、分类施救的原则;坚持专款专用、量入为出、公开公平的原则。

四、救助对象

城乡医疗救助实行属地管理,救助对象为户籍在我县行政区域内的当年在册的农村五保供养对象、城市低保对象(含城市“三无人员”)、农村低保对象、孤儿。凡不参加城镇医保、新农合的人员,不享受“一站式”结算服务。下列情况不属于救助范围:

(一)因自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、镶牙、整容、矫形、配镜以及保健、婚检、康复等发生的医疗费用。

(二)交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应支付的医疗费用。

(三)未按规定办理相关手续,在非定点医疗就医所发生的医疗费用。

五、救助资金

城乡医疗救助“一站式”即时结算资金通过中央、自治区及县财政安排的医疗救助资金、社会捐助等渠道筹集。

六、救助方式及范围

(一)救助范围:住院医疗救助是指农村五保对象、城乡低保对象、孤儿、“三无”人员在定点医疗机构住院所发生的医疗费用,在获得新型农村合作医疗补偿或城镇居民基本医疗保险报销后,剩余部分按商业补充保险赔付标准进行赔付,对赔付后剩余的个人自付医疗费(以新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险结算单及商业保险理赔票据为依据)进行救助。住院时,超出新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险规定的基本药品目录、诊疗项目、服务项目等的费用不纳入住院医疗救助范围。

(二)救助机构:县民政局与卫生、社保部门在辖区内城镇医保和新农合医疗定点医疗机构中确定“一站式”结算定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)。定点医疗机构确定后,与县民政局签订服务协议。首批确定的定点医疗机构为:和静县人民医院、和静县妇幼保健院;其他乡镇的定点医疗机构待条件成熟时分批逐步纳入到医疗救助定点范围。

(三)救助标准:医疗救助对象在县级定点医疗机构治疗,实施医疗救助时,不受病种限制,救助标准如下:城乡低保对象在定点医疗机构住院就诊,住院医疗费用经城镇医保或新农合报销,再经商业保险赔付后,剩余合规自付部分费用按50%比例予以救助,孤儿按70%比例结算,农村五保户和城镇“三无人员”按100%比例结算,每人在一个统筹年度内累计住院救助封顶限额为20000元。

七、“一站式”服务流程

(一)操作方法。城乡困难群众医疗救助一站式即时结算服务平台使用优抚对象“一站式”服务安装软件,以定点医疗机构为窗口,与城镇基本医疗保险网络、新型农村合作医疗网络共同搭建管理结算平台。由民政局负责,将己审批在册的城乡低保对象、农村五保对象、孤儿、城市“三无”人员基本信息录入城乡医疗救助信息系统,定点医疗机构根据帐号和密码,进入城乡医疗救助信息系统核实救助对象身份。

(二)入院备案登记。救助对象凭定点医疗机构开具的住院通知书、家庭户口薄、本人身份证和《城乡低保证》、《农村五保供养证》、《新型农村合作医疗证》、《城镇居民医疗保险证》到定点医疗机构医疗救助专门服务窗口进行登记,定点医疗机构服务窗口工作人员对救助对象有效证件进行核实,按照民政部门提供的救助对象基本信息审核确认其身份,将证件复印件留存,并将救助对象住院信息通过医疗救助信息系统反馈到县民政局,县民政局在3个工作日内进行确认许可。

(三)出院即时救助。救助对象出院时,在定点医疗机构办理城镇医保或新农合报销结算手续后,剩余部分按商业补充保险赔付标准进行赔付,对赔付后剩余的个人自付医疗费同步进行民政医疗救助资金结算。服务窗口工作人员对救助对象在“一站式”即时结算服务系统准确录入相关数据,系统自动计算医疗救助金额,生成医疗救助结算单,救助对象在结算单上签字确认,付清应由个人自付的医疗费用后即可出院。定点医疗机构将救助对象的住院收费专用票据、医疗保险费用结算单(复印件盖章)和医疗救助单留存备案。

(四)结算程序。“一站式”即时结算救助资金由定点医疗机构先行垫付,在每季度最后一个月末,定点医疗机构对本季度发生的医疗救助资金审核确认后,将救助资金结算报表和救助对象有效证件复印件,以及住院专用票据、医疗保险费用结算单(复印件盖章)、医疗救助结算单等相关材料按顺序装订成册后,报县民政局核查审批确认后,县民政局于次月10日前将医疗救助资金及时拨付各定点医疗机构。

八、相关单位职责

(一)县民政局:负责与有关部门医疗救助工作的综合协调。负责救助对象和救助资金的复核审批确认,基本信息的录入、更新和动态管理,适时调整救助对象的范围、救助比例,向医疗机构提供详实的救助对象信息;对“一站式”即时结算救助情况随时进行监控管理,并做好医疗救助工作建档备案,做到一人一档,资料齐全,方便查阅。同时,通过媒体将医疗救助“一站式”即时结算服务管理救助政策、办理程序、救助标准等全程进行公开宣传,设立投诉电话、举报箱,接受社会和群众监督。

(二)县财政局:负责医疗救助资金的监督管理,负责“一站式”即时结算救助资金的筹集、审查和拨付,确保医疗救助保底资金,并根据需要安排必要的工作经费。

(三)县卫生局:配合县民政局建立开通民政医疗救助系统,及时准确提供救助对象的报销数据;加强对定点医院的监督管理、审查评议,加强具体经办人员业务培训,规范医疗服务行为;督促各定点医院加强对救助对象用药目录、费用项目的审查、审核,为救助对象提供及时快捷的服务。

(四)定点医疗机构:负责建立医疗救助“一站式”即时结算服务平台,设立专门窗口,设置标识牌,配置专兼职人员和相关设备。按照卫生行政主管部门有关规定和医疗救助协议,建立医疗救助对象治疗用药明细台账,医疗救助资金垫付和定期审核结算机制。规范医疗服务行为和基本药物目录、诊疗项目范围的使用,基本治疗、用药应符合新农合、城镇居民基本医疗保险和商业保险的相关规定,优先、合理使用国家基本药物和适应诊疗技术,将住院床位控制在普通床位范围内,严格控制医疗费用的不合理增长。及时为救助对象提供基本医疗服务,做好出院即时结算工作。

(五)县财政、审计、监察等部门会同民政局定期对城乡医疗救助“一站式”即时结算服务管理及救助资金的使用情况进行监督检查,对不按规定目录用药、诊疗,不符合规定的医疗服务费用,民政医疗救助资金不予结算,对违规、违纪、违法行为依法进行处理。对因审核把关不严造成不符合规定的资金支出,由定点医疗机构承担。

对定点医疗机构无法医治,按正常程序转外、就医的特殊病例,因条件限制无法实行“一站式”即时结算服务的城乡低保、农村五保对象和孤儿,在本县定点医院确定的救助标准基础上降低10个百分点,由救助对象持相关票据到各乡镇民政办初审,定期汇总后以纸质版上报,经审批后实施医疗救助。

九、其他

(一)本办法自2015年1月1日起施行,《和静县城乡困难群众医疗救助实施方案》同时废止。

(二)本办法由县民政局负责解释。